digitalMamaID — Tangis bahagia Nina Saleha (27) setelah melahirkan bayinya di Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung hampir saja berubah menjadi mimpi buruk yang tak berkesudahan. Bagaimana tidak, bayi yang dikandungnya selama sembilan bulan nyaris tertukar dan dibawa pulang oleh orang yang tidak dikenal.
Insiden itu berhasil dicegah, setelah NS menyadari kain bedong bayi di gendongan orang lain sangat mirip dengan milik bayinya. Ironisnya, setelah ia menghampiri, gelang identitas yang seharusnya menjadi pengaman mutlak, justru sudah tidak ada.
Kejadian yang menimpa Nina Saleha itu memicu reaksi keras setelah ia membagikan kisahnya di media sosial. Ini bukan sekedar viral tetapi juga menjadi alarm peringatan betapa buruknya sistem keamanan pasien di sebuah rumah sakit.
Ini juga bukan soal “kelalaian” sebagaimana yang disebutkan secara resmi oleh Kementerian Kesehatan. Tetapi ini soal bagaimana menjamin rasa aman, menjamin kepercayaan, karena bahkan prosedur verifikasi identitas bayi yang bersifat sakral pun nampaknya tidak dijalankan.
Peristiwa ini memicu kekhawatiran para ibu yang kemudian membagikan pengalaman persalinan mereka di rumah sakit. Karena isu keamanan ini jadi prioritas pertama yang tidak dapat lagi ditawar.
Hal ini diungkapkan oleh Bunga Kusumawati (35), yang baru melahirkan anak keduanya sebulan lalu. Ia mengaku sangat khawatir dengan keteledoran atau kelalaian yang mungkin saja dilakukan oleh perawat seperti yang terjadi di RSHS Bandung itu.
“Sekarang jadi lebih was-was. Bukan tidak percaya, tapi lebih hati-hati saja,” kata Bunga.
Sedangkan Refika (32) yang menjalankan persalinan di RS Tugu Ibu di Depok, menyarankan agar orangtua melakukan antisipasi mandiri untuk mencegah hal-hal yang tidak diingankan terjadi. “Kalau aku, aku hapalin itu tanda lahir yang ada ditubuh bayi. Kebetulan anakku dua-duanya punya tanda lahir di bagian perut,” ujar Fika sapaan akrabnya.
Bukan hanya itu kata Fika, mencegah tertukar, penting bagi orang tua untuk membawa kain bedong dan pakaian bayi sendiri agar bayi mudah dikenali. Selain itu segera mengabadikannya dalam foto atau video. “Meskipun memang wajah bayi mirip-mirip ya, tapi kalau ada bukti foto nanti bisa dicocokkan,” ungkap Fika yang baru melahirkan bayinya 3 bulan lalu.
Sedangkan menurut Santi (33), berkaca dari peritiwa ini, penting bagi setiap rumah sakit untuk melakukan verifikasi berlapis. Perbaikan sistem, menurutnya menjadi kunci utama untuk meminimalisir human error yang bisa terjadi di layanan kesehatan.
Beberapa langkah yang dinilai perlu dilakukan antara lain penggunaan teknologi identifikasi seperti barcode yang terintegrasi, prosedur serah terima bayi yang lebih ketat, hingga penerapan sistem double check. Selain itu, pelatihan berkala bagi tenaga kesehatan serta pengawasan dan evaluasi yang berkelanjutan juga dinilai penting untuk meningkatkan kualitas layanan.
“Harapannya ini jadi evaluasi serius, bukan hanya untuk satu rumah sakit, tapi semua fasilitas kesehatan,” ungkap Santi.
Pengalaman ibu melahirkan
Setiap proses melahirkan menyimpan cerita yang berbeda, bahkan bagi ibu yang sama. Bunga, yang baru melahirkan anak keduanya sebulan lalu, membagikan pengalamannya menjalani dua persalinan di tempat yang berbeda. Anak pertama lahir di rumah sakit swasta di Bandung pada 2018 melalui persalinan normal sedangkan anak kedua lahir di sebuah klinik.
“Waktu di rumah sakit itu bayinya langsung dibawa perawat ke ruang bayi untuk dibersihkan dan dipasangi gelang identitas. Di ruang bayi juga ada banyak bayi lain, semuanya sudah ada identitasnya. Nah kalau di klinik lebih cepat dikasih ke ibu, karena jumlah yang melahirkan tidak banyak,” cerita Bunga.
Pengalaman lainnya datang dari Alin (34) yang harus menjalani operasi caesar (SC) darurat karena pendarahan akibat plasenta previa. Dalam kondisi darurat medis ini, proses Inisiasi Menyusu Dini (IMD) seringkali tidak bisa langsung dilakukan.
“Bayi tidak langsung berada di sisi saya. Setelah operasi, bayi dirawat di ruang perina. Tapi saya merasa tenang karena melihat di video bahwa bayi sudah dipasangi gelang identitas sejak masih di ruang operasi,” jelas Alin.
Menurutnya, prosedur identifikasi yang jelas sejak awal sangat membantu mengurangi kekhawatiran orangtua. Sehingga meskipun anaknya harus masuk ruang perina (NICU), ia tidak khawatir karena bayi sudah dipasangkan gelang identitas sejak di ruang operasi, sebelum dipindahkan ke ruang perawatan bayi. “Gelangnya berisi keterangan dasar seperti nama ibu dan tanggal lahir bayi,” tambah Alin.
Peran keluarga dan pentingnya persiapan
Mahmud Hamzah (36), suami Bunga, mengaku kesulitan saat menemani istrinya melahirkan. Dalam kondisi tertekan, ia harus membagi perhatian untuk urusan administrasi sekaligus memastikan kondisi istri dan bayinya. Mahmud mengakui situasi saat itu sangat sibuk atau hectic, sehingga kehadiran keluarga lain untuk membantu sangatlah penting agar fokus tidak terpecah.
“Posisinya waktu itu kan agak hectic ya. Harus bagi fokus antara ibu, bayi, dan administrasi. Apalagi waktu pengalaman pertama. Jadi memang butuh bantuan keluarga lain kalau ada,” ungkapnya.
Selain itu, menurutnya, keterlibatan suami dalam mencari informasi tentang persalinan dan tempat bersalin sangat penting. Sehingga peran suami siaga (siap-antar-jaga) benar-benar terwujud dalam mendampingi istri.
“Penting banget cari tahu dari jauh-jauh hari dan apa saja harus dilakukan oleh keluarga yang menemani. Tapi memang tidak semua orang bisa bebas memilih tempat melahirkan, karena harus disesuaikan juga dengan kondisi ekonomi,” ujar Mahmud.
SOP ketat vs reallita di lapangan
Dokter Spesialis kandungan dari Mayapada Hospital Tangerang, dr. Ivan Maurits Sondakh, Sp.OG, menyebutkan, insiden bayi tertukar di rumah sakit harusnya mustahil terjadi karena ada standar operasional prosedur (SOP) yang sangat ketat.
“Saat bayi lahir itu langsung dipakaikan gelang dan ada identitasnya di situ. Di setiap box bayi pun ada lagi. Jadi bayi sebenarnya tidak mungkin bisa tertukar kecuali SOPnya tidak dijalankan,” ujar dr Ivan dalam unggahan di media sosial.
Bidan Laktasi dari Klinik BWCC Bintaro, Fariani Nurpianti, Amd. Keb. CIMI., menyoroti pentingnya penerapan SOP di rumah sakit untuk mencegah kasus bayi tertukar.
“Setiap kali memberikan bayi sebaiknya sebutkan nama ibu dan ayahnya, serta tanggal lahir bayi. Sudah ada SOPnya,” ujar Fani kepada digitalMamaID.
Menurut Fani, setiap RS atau klinik biasanya sudah memiliki SOP ini, namun jarang disosialisasikan kepada karyawan atau nakes. Fani menyarankan agar SOP seperti ini ditempel di dinding rumah sakit, sehingga menjadi pengingat bersama saat menjalankan tugas medis sehari-hari maupun saat melakukan prosedur penyerahan bayi.
“Sebaiknya SOP di tempel di tempat yang mudah dilihat oleh perawat atau bidan agar lebih sering dibaca lagi, tidak hanya sebuah dokumen yang tersusun dan tersimpan rapih di sebuah folder, dan akan dilihat saat akan ada Akreditasi sebagai kelengkapan dokumen saja,” katanya.
Menilik akar masalah
Menjatuhkan sanksi administratif kepada perawat seringkali menjadi solusi cepat yang diambil manajemen rumah sakit untuk meredam kemarahan massa. Hal ini juga yang dilakukan Manajemen RSHS, menonaktifkan sementara perawat yang diduga lalai dalam proses verifikasi pada saat penyerahan bayi.
Dokter Anak dan Ketua IDAI Sumatra Utara dr. Rizky Adriansyah, M.Ked (Ped), Sp.A(K), mencoba melihat kasus ini dari sudut yang berbeda. “Banyak pihak dengan mudah melabeli insiden ini sebagai sekadar ‘kelalaian’ perawat. Namun, benarkah sesederhana itu?” ujar Rizky Adriansyah.
Menurut Rizky, tragedi ini sejatinya merupakan alarm atas sistem pelayanan kesehatan Indonesia. Karena di balik hiruk-pikuk pemberitaan, ada realitas yang sering tidak tersorot oleh media, yakni kelelahan kronis perawat di ruang bayi.
“Menjatuhkan sanksi administratif kepada perawat hanyalah solusi kosmetik untuk menutupi kebobrokan tata kelola sistemik,” tegasnya.
Perawat bayi seringkali dibebani oleh pekerjaan ekstrem. Hal ini berdampak pada fungsi kognitif dan afektif yang merosot tajam. Tanpa disadari, prosedur yerifikasi identitas bayi yang sakral berubah menjadi gerakan mekanis.
Di sisi lain, manajemen RS kerap mengorbankan rasio perawat-pasien yang terus timpang demi efisiensi dan revenue. Padahal untuk NICU, standarnya adalah 1: 1. Artinya, jika jam kerja setiap hari dibagi 3 shift, satu bayi harus dilayani 3 perawat bergantian setiap 8 jam. “Faktanya, hanya segelintir RS yang menerapkannya,” ungkap dia.
Bahkan, seringkali juga perawat NICU harus merangkap di ruang rawat bayi sehat. Idealnya bayi sehat dirawat gabung dengan ibunya, dan rasio perawat-bayi sehat adalah 1: 5 sampai 1: 6.
“Jadi, jika evaluasi pemerintah dan manajemen RS hanya berujung pada sanksi individu tanpa membenahi beban kerja, kita sebenarnya sedang membiarkan kasus seperti ini terulang lagi. Kita bisa melihat kejadian yang sama pernah terjadi di rumah sakit lain, seperti di Bogor (2022) dan di Jakarta (2024),” ujarnya lagi.
“Akhirnya, keselamatan pasien hanyalah ilusi jika kesejahteraan perawat diabaikan. Kita tidak sekadar butuh perawat yang disiplin, melainkan sebuah sistem kesehatan yang memanusiakan mereka,” tambahnya. (Mabruroh, Penny Yuniasri, Risanti) [*]
